Imię i nazwisko dziecka

Telefony do szybkiego kontaktu

(min.  2 osoby do kontaktu)

Nr telefonu

Osoba kontaktowa

 1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Data urodzenia  dziecka

Pesel dziecka

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

Godziny pobytu dziecka w SZKOLE

od…..…...do……..…

UWAGA! Ze względu na pandemię  o  godz. 15.00 są zamykane drzwi szkoły  (następują czynności higieniczno-sanitarne,). Prosimy, aby rodzice z dziećmi rozpoczynającymi zajęcia od godz. 8.00 byli pod drzwiami placówki najpóźniej o 7.55 a najwcześniej o 7.45.

Treść zgody / oświadczenia

Podpis matki/ opiekuna prawnego

Podpis ojca/ opiekuna prawnego

Oświadczam, iż jestem świadom/ świadoma, iż szkoła pomimo podjętych zasad bezpieczeństwa nie uchroni w 100% moje dziecko przed zakażeniem  Covid-19.

Oświadczam, iż jestem świadomy odpowiedzialności za podjętą decyzję związaną z wysłaniem dziecka na zajęcia opiekuńcze, jak i dowozem dziecka do szkoły.

Oświadczam, że dziecko nie miało kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19  oraz nikt z członków najbliższej rodziny, otoczenia nie przebywa na kwarantannie, nie przejawia widocznych oznak choroby.

Zobowiązuję się do poinformowania dyrektora placówki o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa Covid-19 w moim najbliższym otoczeniu. 

Stan zdrowia dziecka jest dobry, syn/córka nie przejawia żadnych oznak chorobowych  (podwyższona temperatura, kaszel, katar, alergii).

Oświadczam, iż zapoznałam/em z Procedurami bezpieczeństwa w Szkole  ,,,,,,,,,,,,,,,,,, podczas trwania epidemii COVID-19 i będę ich bezwzględnie przestrzegał.

Zobowiązuję się do  natychmiastowego odebrania dziecka z placówki w razie wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych w czasie pobytu w placówce.

Wyrażam zgodę na pomiar temperatury mojego dziecka  przez pracownika szkoły podczas pobytu dziecka w placówce.

Wyrażam zgodę na wezwania pogotowia ratunkowego w razie pogarszającego się stanu zdrowia dziecka.